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No 24
受付相談日 2015年06月24日
12時00分
受付者 玉利佳代子 受付方法 その他
担当者 小林美由紀
事故・苦情タイトル ショート利用期間中、貼付薬が正しく貼られていなかった。
相談・苦情内容 1泊2日でショートステイを利用していたが、貼り薬が正しく貼られていなかったと苦情の手紙あり。ニトロダームは剥がしたまま貼っておらず、イクセロンパッチは家人が貼ったものが背中に貼ったままになっており、新しいイクセロンパッチが左上腕部に間違って貼ってあった。また、軟膏も塗布されておらず、今までこのようなことが無く、初めて起こったことなので残念であるという内容の手紙が届く。
問題点・課題 貼り薬を対応したのは新人職員であり、新人職員は中堅職員に塗り薬について確認するが、中堅職員は口頭だけで伝えた為、新人職員は理解できていなかった。中堅職員は貼付時には、口頭だけでは無く、確認しながら指導する必要があった。
状況経過 中堅職員はニトロダームを剥がし、新しい物を指定の位置に貼付する。新人職員は、今まで対応したことが無く、中堅職員に軟膏をどこに塗布するのか確認する。中堅職員はイクセロンパッチの貼付の仕方と塗り薬の塗布する場所を口頭で説明し、イクセロンパッチを貼付する際には立ち会わなかった。新人職員は、ニトロダームを剥がし、新しく貼付するイクセロンパッチを上腕部に貼付し、古いイクセロンパッチを剥がさなかった。
方針・指導・改善策 対応に関わる職員は、貼付薬の説明書を確認する。また、新人職員が関わる際は、説明は口頭でだけでは無く、実際に貼付する所を見て貰いながら説明をする。
決裂
和解
継続