| No |
14 |
| 受付相談日 |
2012年11月12日
13時15分 |
受付者 |
井上 光美 |
受付方法 |
来所 |
| 担当者 |
玉利 佳代子 |
| 事故・苦情タイトル |
ご利用者の状態や対応を職員が把握していなかった。 |
| 相談・苦情内容 |
11月9日15時頃、左上腕に2か所の内出血と腫脹を発見し、ドクターに診ていただくと【上腕二頭筋の筋断裂の疑い】と診断された。当日に、その旨御家族様に連絡すると11月12日に状態を見に来園された。
御家族様が来園されたとの連絡が入ったため、状態説明をするために生活相談員が居室へ伺うと、御家族様から「母の腕の件について、状態と対応を職員の皆さんにちゃんと知っておいてもらってください」「フロアで職員さんに母の様子と対応について聞いたところ、職員さんが《そうですか》《知りません》と返答した。最近は若い職員さんや新人の方も多いので、皆さんに知ってもらって対応をしっかりとしてもらうようにお願いします」と言われた。
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| 問題点・課題 |
・常々、業務に入る前には必ずケース記録などを読むように指導をしているが、その職員が連休を取っており、インシデンント発生日まで遡ってケース記録を読んでいなかった。
・職員が記録を読み、内容を把握していると思い込み、ミーティングや申し送りで状態や対応などの情報の共有をしなかった。
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| 状況経過 |
御家族様に、どの職員がどのように対応したのかを確認し、今後は再発しないように、情報の共有ができるように、対応策を検討することを約束し、謝罪する。
御家族様は、「皆さんが知ってもらうようにお願いします」「今日、面会に来た時に、髪の毛をカットしてもらっていたので嬉しかった。腕の件も、すぐにドクターに診てもらって対応してくれていたので嬉しかった」と言われる。
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| 方針・指導・改善策 |
・《知らない》と返答した職員に対しては、連休を取った後は、連休前までのすべての記録に目を通してから業務につくように指導する。
・職員が、記録を読んでいることで良しとせず、特にインシデントリポートなど周知に努めなければならない書類は、各ワーカー室のホワイトボードに1週間掲示し、ミーティングや申し送りでも情報の共有に努める。
・施設内の全部署が、今回のケースを周知し、職員の情報収集の大切さについて指導する。
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| 決裂 |
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| 和解 |
双方の納得 |
| 継続 |
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