| No |
13 |
| 受付相談日 |
2010年10月22日
19時20分 |
受付者 |
松田 慶 |
受付方法 |
電話 |
| 担当者 |
松田 慶 |
| 事故・苦情タイトル |
「脳梗塞の疑いがあるのに、なぜ入浴させたのか」 |
| 相談・苦情内容 |
【ディサービス】
朝迎え時に家族より「左肩から足まで力が入りにくい。」と本人の状態の変化についてお話があった。利用中は変化に十分気付けず、いつもと変わらず過ごしていただいた。しかし、帰宅後、受診されたところ、脳梗塞があると分かり、家族より「朝から左側に力が入りにくいと伝えていたのに、なぜ、風呂に入れたのか。」と電話をいただき、入浴を行ったことの経緯の報告と今後、ゆぁほうむ榛原として今回のように普段と様子が違う場合の対応方法の見直しを求められた。
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| 問題点・課題 |
送迎時に家族より本人の変化について話があったにもかかわらず、その時点では問題視出来ておらず、また、利用中の様子の中で職員の気づきもあったのに情報の共有、活かすことが出来ていなかった。
普段との様子の変化が見られる場合の利用の可否についての判断を慎重に行うべきであった。
かかりつけ医との医療の連携のあり方が明確になっていなかった。
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| 状況経過 |
迎え時、家族より「左肩から足まで力が入らない。」との話を伺う。
脳梗塞の疑いも考えられるため、看護師が握力の左右差、足の動きの確認、バイタルの測定を行うが、左右差はなく、普段と変わらぬ口調であったので入浴を行う。入浴中に左の腕が上がりにくい様子や足が前に出にくい様子が確認された。
サービス終了後、家族に利用中に見られた変化を報告する。しかし、すでに帰宅後、Ａ病院を受診され、脳梗塞のため入院となっていた。家族より利用時の様子の確認と普段と様子が違う場合の対応方法について見直すよう御注意をいただき、副施設長、看護師、担当者でマニュアル内容の見直しを行う。
翌日、病院を訪問し、謝罪と経緯、見直し内容の説明を行う。
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| 方針・指導・改善策 |
サービス利用中に普段と違う様子が見られた場合、状態について担当者間で判断するのではなく、家族への説明を行い、対応方法についての相談を行います。
家族との相談を行い、変化が継続して見られる場合は、かかりつけ医への受診をすすめます。
家族の都合で利用の中止が困難な場合は、利用することで考えられる急な体調の変化の危険性など説明を行い、入浴の中止、安静に過ごすなど対応方法についての相談を行います。
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| 決裂 |
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| 和解 |
双方の納得 |
| 継続 |
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