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No 3
受付相談日 2008年08月11日
15時15分
受付者 久保 実也 受付方法 来所 
担当者 玉利 佳代子
事故・苦情タイトル 靴のサイズが小さい。
相談・苦情内容 【特養】
8月11日
御利用者の長女面会時に「右足中指(右第3趾)が青くなっている。靴が小さすぎるため、圧迫されていることが原因ではないか」との話がある。本人の靴が汚染のため洗濯に出ており、本人の靴のサイズが23センチでるのに、施設の22.5センチの靴を履いている。足の状態は浮腫もあり、足趾が曲がっていた。

8月16日
御利用者の次男面会時に「先日兄弟が来た時に、右第3趾の色が悪かったが、今日見ても色が良くない。出来れば医者に診てもらいたい。他の趾指を押しても痛がらないが、第3趾を押すと痛がる。小さい靴を履いていたので圧迫され、骨がどうにかなっているのではないかと思う」
問題点・課題 職員の本人に対して、(窮屈な思いをしていないかとの)配慮不足であり、倫理的問題である。
状況経過 8月11日
看護師と共に、足の状態を確認し、御家族に小さい靴を履いていることを詫びる。また、足の状態から、本人の靴も小さいように見受けられるので、大きめの靴の購入を提案する。御家族も了解され、大きいサイズの靴が届くまでの間は、施設の大きいサイズの靴を履いていただく。

8月16日
看護師と共に足の状態を確認する。11日以来足の様子観察をしているが、血色に変化は見られていない。念のため週明けにドクターに報告し、診察結果は後日報告すると対応
する。

8月20日
ドクターの診察結果は「以前より水虫があり、それにより皮膚の色が変色している。壊死等ではない」とのことであり、身元引受人の長男にその旨を伝え、長男は「解りました。よろしくお願いします」といわれた。長女や次男にもその旨を伝えて頂くよう依頼する。


方針・指導・改善策 ・職員の配慮不足から発生した問題であり、相手の身になって介助することを再指導す る必要がある。
決裂
和解 双方の納得 
継続